Andrologia Professor Roggia Disfunzioni Erettili

Scarsa estensione ed espansione del pene : deficit della tumescenza peniena e pertanto della erezione. Perdita di elasticità dei corpi cavernosi e del setto con scarso sviluppo in lunghezza e larghezza del pene.

Si ha una scarsa tumescenza del pene che pertanto non raggiunge un perfetto e rapido aumento del suo volume: il paziente non ottiene quindi il migliore e rapido incremento del pene , cioè il suo corretto turgore, sia nella sua massima lunghezza che in larghezza , per cui in pratica viene a mancare quella tumescenza massima e ottimale che deve perdurare fino al compimento della eiaculazione.

E' patologia che insorge frequentemente verso i 25- 40 anni di età, talora anche in età più giovane, inizialmente con piccoli disturbi erettili e della sensibilità che sono spesse volte sottovalutati dal paziente , ma se non curata può causare gravi deficit che ostacolano il rapporto sessuale. Per la diagnosi è importante anzitutto la visita andrologica che potrà consigliare accurati accertamenti per valutare la elasticità dei corpi cavernosi e del setto intercavernoso.

Disturbi riferiti dal paziente :

all'inizio la sintomatologia lamentata dal paziente, talora già a 20-25 anni di età , è veramente lieve , molto sfumata, pure episodica e non costantemente presente, facilmente accompagnata da ansia di prestazione e fattori vari psicologici, per cui il paziente all'inizio sottovaluta spesse volte il disturbo che ha invece una base organica . Il paziente riferisce infatti sensazione di fastidio o dolorini e dolenzie varie al pene sia quando il pene è in flaccidità sia soprattutto quando è in erezione, oppure formicolii o parestesie al glande, calo di desiderio sessuale, modifica della sensibilità del glande , od una eiaculazione precoce, od una tumescenza che non sempre è soddisfacente , ma altre volte compare già precocemente un scarso turgore del pene per cui manca un regolare aumento volumetrico del pene stesso nella fase di erezione, oppure c'è anche un difficoltoso mantenimento della rigidità del pene , e quindi una erezione scarsa o comunque non soddisfacente con scarso aumento in lunghezza e larghezza diametrica del pene . Solo successivamente, magari anche dopo diversi mesi, tali disturbi si fanno più evidenti e diventano costanti, tanto da allertare il paziente che purtroppo non sempre si rivolge tempestivamente al proprio Medico di Famiglia o allo Specialista Urologo/Andrologo , ipotizzando che tutto dipenda da stress e pure sperando che tutto possa rientrare nella norma, oppure addirittura cercando soluzioni terapeutiche navigando in internet per una terapia “fai da te”, con risultati ben immaginabili.

E' importante segnalare che in questi casi non ci sono deviazioni dell'asse del pene , cioè incurvamenti vari, né il pene tende a ridursi in lunghezza : inoltre il paziente palpandosi il proprio organo genitale non riscontra nulla di anomalo, non essendoci infatti le placche o aree indurite all'interno del pene, come avviene in una diversa patologia che è la induratio penis plastica.

In corrispondenza della tunica (che è come una membrana o guaina che riveste i corpi cavernosi che sono due strutture a forma cilindrica , appaiate e contenenti il tessuto erettile ) oppure a carico del setto mediano che separa i corpi cavernosi stessi, si formano in tali casi alcune aree di scarsa elasticità dovuta alla presenza di fibrosi localizzata talora in un solo punto mentre altre volte in varie zone per cui la patologia si presenta generalmente plurifocale .

Ciò determina una insufficiente erezione (con scarso aumento del volume ,cioè della lunghezza e larghezza diametrica del pene) o magari anche una rapida perdita di rigidità perchè alla scarsa elasticità di tali tessuti si associa anche, e ben facilmente , una alterazione della circolazione vascolare, cioè alterazioni varie emodinamiche evidenziabili da specifici accertamenti diagnostici: si può avere sia una riduzione significativa dell'afflusso di sangue arterioso (arteria dorsale, arteria cavernosa che dà origine alle arterie elicoidali che forniscono l'apporto ematico ai sinusoidi del tessuto erettile) sia pure altre volte un troppo precoce deflusso di sangue venoso (cosiddetta “fuga venosa” ) cioè una inaspettata e sgradita detumescenza che si manifesta in pratica con rapido calo della rigidità peniena che avviene prima ancora della eiaculazione.

Cause di insorgenza della patologia :

si tratta di uno stato di fibrosi dovuta ad infiammazione dei corpi cavernosi (ma non da infezione!) che può colpire sia la tunica o guaina di rivestimento, chiamata albuginea, dei due corpi cavernosi del pene contenenti il tessuto erettile, sia anche il setto mediano intercavernoso , e ciò viene a determinare da lato clinico-sintomatologico una scarsa espansibilità ed estensione dei due corpi cavernosi , con evidente ostacolo per una corretta tumescenza del pene, per cui il processo di erezione è scarso e deficitario. Infatti il requisito della elasticità, che è fattore indispensabile per registrare la migliore e massima espansione ed estensione dei corpi cavernosi e pure del setto mediano, e quindi del pene stesso , è veramente fondamentale in un organo come il pene che deve essere quanto mai dinamico nella sua funzione, dovendo svilupparsi molto rapidamente in lunghezza e larghezza volumetrica , e rimanere in tale stato di turgidità massima fino alla eiaculazione a completamento del processo di erezione.

Attualmente vari studi clinici ed istoimmunologici indicano che le ipotesi circa le cause di insorgenza della patologia sono essenzialmente due: cause autoimmunitarie oppure microtraumi al pene ripetuti nel tempo anche se non avvertiti dal paziente stesso , per cui in entrambi i casi ne consegue la insorgenza di un processo infiammatorio -vasculitico (non da infezione!) che comporta una proliferazione di fibroblasti e disorganizzazione della fibre collagene , con la insorgenza di aree di fibrosi spesso plurifocali a carico cioè in vari punti dei corpi cavernosi e del setto che hanno la prerogativa di essere poco elastiche , ostacolando la corretta espansione e tumescenza del pene. E' un patologia pertanto su base infiammatoria ( e non c'è alcuna infezione!), da cause autoimmuni o microtraumatiche (senza aver provocato dolori al paziente) che , se non adeguatamente curata, facilmente si “automantiene” tendendo alla progressione continua e quindi portando a quadri cronici che sono poi di più difficile terapia e con minor risultati: importante pertanto poter instaurare una precoce terapia dopo ovviamente la accurata diagnosi .

Da segnalare che la fibrosi può a volte interessare solo ed inizialmente il setto mediano intercavernoso ( che è in pratica come una sottile parete che separa i due corpi cavernosi ) mentre la tunica o albuginea (che come una guaina è il rivestimento esterno dei due cilindri o corpi cavernosi contenenti il tessuto erettile) può mantiene ancora una normale elasticità : ma anche in tali casi sussiste una scarsa espansione ed estensione del pene che non raggiunge un perfetta rigidità , in quanto il setto mediano contribuisce e partecipa anch'esso attivamente alla erezione aumentando nella sua lunghezza contemporaneamente alla dilatazione ed allungamento dei due corpi cavernosi.

Ne deriva che anche qualora le aree fibrotiche sono esclusivamente a carico del setto il paziente segnala una scarsa erezione , e ciò anche se i corpi cavernosi abbiano una normale elasticità per assenza aree fibrotiche sulla loro tunica . Da ciò si evidenzia quanto sia estremamente utile valutare con la indagine elastosonografica il valore del Kpa anche del setto e non solo della tunica dei corpi cavernosi, per impostare la strategia di cura più corretta.

Se la patologia fibrotica non viene arrestata , il processo infiammatorio-vasculitico sopra indicato tende sempre a progredire , sia pure in modo incostante, per cui se inizialmente si registra una fibrosi solamente a carico del setto mediano, è quanto mai facile che la patologia venga successivamente a interessare anche la tunica o albuginea dei due corpi cavernosi , peggiorando la sintomatologia erettile riferita dal paziente .

La incubazione di tale patologia (dovuta ad una infiammazione delle piccolissime ”lamelle “che costituiscono la tunica o albuginea che riveste il tessuto cavernoso) è generalmente lunga e senza disturbi al paziente ed il decorso clinico è sempre imprevedibile, tanto che lunghi periodi di quiescenza e stabilizzazione del processo fibrotico possono lasciare spazio a rapide riaccensione e quindi favorire la evoluzione ed attivazione della patologia. Tutto ciò indica come la diagnosi precoce sia altamente raccomandabile in quanto è possibile la guarigione totale se la terapia specifica è instaurata nelle prime fasi della malattia.

Come si arriva alla diagnosi ?

il paziente si accorge solo dei disturbi che ho sopra indicato, mentre alla palpazione del suo pene non riscontra nulla di particolare ,o al massimo avverte minime dolenzie o fastidi in alcuni punti del pene o del glande. Il pene non presenta incurvamenti in erezione ed il paziente non percepisce la presenza di aree di aumentata consistenza o vere placche. Cioè il paziente non può , da una “auto-visita “, riscontrare la presenza nel pene della patologia fibrotica , che però è magari già in atto (come verrà confermata dalla visita andrologica e dagli accertamenti ecosonografici richiesti) e che tende sempre ad evolversi nel tempo, sia pure in modo incostante.

La “mano esperta “ dello specialista , che può essere indifferentemente sia l'Andrologo sia l'Urologo che si occupa costantemente di patologie andrologiche, riesce facilmente ad apprezzare alla accurata palpazione del pene in tutte le sue strutture (corpi cavernosi ,corpo spongioso,ecc..) la presenza di aree o zone che appaiono subito di diversa consistenza tali da far sospettare la presenza di una patologia organica che poi richiede conferma da esami che verranno consigliati.

Pertanto il Medico specialista Andrologo o l'Urologo esperto in malattie andrologiche è sempre in grado di accertare se i disturbi lamentati dal paziente abbiano una causa organica: pertanto anche in questi casi di riferita scarsa tumescenza del pene la visita andrologica che richiede una accurata anamnesi ed un esame obiettivo clinico generale associato ad accurata valutazione mediante la palpazione del pene consente già allo specialista di formulare fondata diagnosi di presunta patologia fibrotica.

La visita specialistica andrologica riveste pertanto un ruolo di massima importanza ed è il primo anello del percorso diagnostico che verrà consigliato e prescritto: lo specialista non solo riscontra la presenza di fibrosi, ma ne segnala le sedi , in quanto questa patologia è spesso volte plurifocale e cioè a carico di varie aree del corpo cavernoso o del setto mediano intercavernoso , e tali dati saranno di immensa utilità quando verranno segnalati allo specialista che effettuerà la elastosonografia ( ecografia associata ad elastografia, senza utilizzo di iniezioni nei corpi cavernosi di prostaglandine ) per una valutazione anzitutto globale del pene, ma soprattutto “mirata” sulle aree segnalate dall' andrologo.

Da quanto sopra detto è ben intuibile da parte del lettore come la scarsa estensione/espansione dei corpi cavernosi e del setto mediano intercavernoso prodotta dalle aree fibrotiche possa essere valutata esclusivamente con esami diagnostici quanto mai accurati come la elastosonografia che accertino non solo le dimensioni (lunghezza,larghezza e spessore) delle aree fibrotiche e la loro localizzazione (tunica dei corpi cavernosi e setto) ma pure il grado di visco-elasticità del tessuto il cui valore viene espresso in Kpa.

E' noto come da qualche anno la elastografia , sempre abbinata alla ecografia, trova ampia applicazione nel processo diagnostico di varie patologie del fegato , mammella , tiroide, prostata, ecc... mentre solo più recentemente , ed in Centri altamente specializzati, ha trovato razionale collocazione come esame di indiscussa e primaria importanza nella diagnostica delle disfunzioni erettili ed della fibrosi in particolare . Infatti la classica imaging color-doppler, e l'ecocolordoppler penieno “dinamico”, fornisce certamente utili dati inerenti la emodinamica peniena, valutando se sussiste una insufficienza arteriosa od un patologico meccanismo venoso-occlusiva , ma non è esame che possa valutare la elasticità dei tessuti e quindi la scarsa elasticità da fibrosi a carico dei corpi cavernosi o del setto. E così pure la comune e classica ecografia del pene non consente di ottenere dati inerenti la elasticità , non avendo i connotati di esame utile per la diagnostica della fibrosi.

La elastografia , utilizzata oggi nelle tecniche Strain e Shear Wave (senza iniezioni nei corpi cavernosi di prostaglandine) è esame “operatore -dipendente “ in cui alla alta affidabilità della strumentazione più avanzata deve affiancarsi uno specialista particolarmente esperto in questa innovativa indagine diagnostica, e che effettui tale specifica attività in modo assolutamente continuo e costante , non occasionale, ed in simbiosi e stretto collegamento con lo specialista andrologo /urologo : tutto ciò si rileva come fattore aggiunto di rilevante importanza consentendo la massima accuratezza diagnostica .

Ricordo infine come elastosonografia oltre ad avere il pregio di essere totalmente “non invasiva “ e quindi senza alcun dolore o disagio per il paziente, è anche esame di fondamentale rilevanza per controllare e monitorizzare periodicamente le variazioni della elasticità espresse in Kpa , oltre che le variazioni dimensionale delle aree fibrotiche , al fine di valutare rigorosamente i risultati della strategia terapeutica che viene prescritta dall'andrologo .

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